中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：治胸痹，不能一味地活血化瘀，有时候活血化瘀返而会导致病情加重，临床需认真辨证，谨慎处理。（编辑/小萌）
胸痹解
作者/王蓄之
中医的心包括两部分：一个是血肉之心，一个是神明之心。
其中血肉之心，主持血脉，确保气血在脉管里，能够周而复始的运行。如果血肉之心出了问题，气血运行就会受阻，会出现胸闷、心悸、心痛等等表现。
而神明之心，是说心作为神的住所，心的变化对神的影响很大。当心脏受到邪气干扰，比如说有热邪、痰浊、气滞等等，影响心的时候，心里藏的神，就容易受到影响，出现心烦、失眠之类的问题。
今天我们就先来看一下，血肉之心最常见的病：胸痹。
一胸痹根由：阴邪阻滞
所谓胸痹，就是胸中闭阻，堵塞不通的意思。胸中，主要就是两个脏，心和肺。心、肺出问题，胸中都可能会出现气机的痹阻不通。
气一旦堵着不动，人就会感到胸闷、气短，甚至胸痛。不过，如果是肺脏的问题，更明显的表现，一般是咳嗽或是喘。
比如一个人剧烈咳嗽的同时，也出现了胸闷、胸痛的表现，也存在胸中气机不畅的问题，但是我们一般不会把这样的病，当胸痹来看。
也就是说，胸痹主要是因为心脏问题引起的，以胸闷、胸痛为主要表现的病。而这些问题，和西医说的冠心病又很像。冠心病发作时出现的心绞痛，和胸痹的表现基本一致，也是胸口的憋闷和疼痛。
所以，现在很多时候，都会把胸痹和冠心病混为一谈。实际上，这两个病是有区别的。不过我们今天的内容以实用为主，就不再细抠他们的关系了。我们知道中医说的胸痹，约等于西医的冠心病、心绞痛，也就可以了。
从西医角度看，所谓的冠心病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，问题出在动脉，是负责心脏供血的那个血管堵了。那么，从中医角度看，胸痹又是什么原因造成的呢？
我们知道，胸这个位置在人体的上面。而且这里面，心脏也好，肺脏也好，都是时刻不停地在运动的。位置高，而且好动，所以胸中，是一个阳气旺盛的地方。
而胸痹这个病，特点是痹阻不通，堵着不动，这明显是一个阴性的病。在一个阳气旺盛的地方，得了一个阴性的病，不外乎两个原因：一是受到了阴性邪气的影响，二是正气不足，推不动了。我们先看邪气。
能影响胸部气机，出现胸痹的邪气，主要是阴性的邪气。而所有邪气里，要说阴性最明显的，那就是寒邪了。
我们看寒邪的特点，不管是凝滞，还是收引，又或者损伤阳气，都属于典型的阴性特征。所以，当身体受到寒邪侵袭，尤其是胸部直接受寒的时候，寒邪这种凝滞、伤阳气的特点，就可能会影响到心脉的气机，导致心脉痹阻。
每年冬天，中国北方的冠心病发病率都会飙升。中医角度看，这就是寒邪收引，导致心脉痹阻的结果。
不过，绝大多数人，不会一到冬天就犯冠心病的。说明这些发病的人，除了受到寒邪影响，他们的身体本来可能就存在一些问题。而痰湿，就是其中最常见的一个。
痰湿的性质是黏腻，容易阻滞气机，这也是典型的阴邪特征，和胸痹的特点一样。
再看我们今天哪些人最容易得冠心病？三高，高血压、高血糖、高血脂的人。
其中，血糖高和血脂高的人，通常都属于中医眼里，痰湿偏盛的人。这些痰湿，主要都是从饮食物里来的。不管是蛋奶海鲜，还是鸡鸭鱼肉，又或者各种美酒。
这些美食，本来都是大地的精华；但运化不掉，就成了身体里的痰湿。痰湿停在胸中，阻碍气的运行，就容易造成胸痹。
如果一个人体内有这种痰湿的基础，再加上上面说的受寒，寒邪一收引，就更容易出现胸痹了。
这个过程，其实和之前我们讲的哮喘的过程，有点相似。都是在痰湿的基础上，感受了寒邪。只不过，一个发生在气管，一个在血管。
除了寒邪和痰湿，还有两种邪气，也经常会影响到胸中的气机，分别就是气滞和血瘀。
不难理解，气滞，就是气的停滞。而胸痹说到底，也一定离不开气的滞阻不通。换句话说，胸痹，一定有气滞。
不过，这里说的气滞，更多是在强调肝郁引起的气滞。临床上一个典型的现象就是，着急生气，发脾气，这些情绪变动，往往是诱发胸痹的重要因素。
这就和上面说的寒邪，有点相似了。寒邪让脉管收紧，气滞能让气停下来不动，所以它俩都能诱发出现胸痹。
最后再看看瘀血。瘀血，听上去，好像就是一个大血块。实际上，血块固然是瘀血，但中医讲的瘀血，很多时候，并不是这样的一块血，而是一种血行受阻，血行缓慢的状态。
有了这个认识，我们再看瘀血的作用，就和上面的痰湿有点相似了。更多情况下，瘀血是胸痹发生的一个基础。
也就是说，身体里往往是先有瘀血或痰湿，这些容易阻碍气机的邪气；接下来，在寒邪或者气滞的诱发下，胸痹发作。这也是胸痹最常见的发作模式。
值得注意的是，胸痹往往是发生在，40岁以上的中老年人身上。像20岁的小伙子，即使身上也有痰湿、也有瘀血，出现胸痹的机会也是很少的。这又是为什么呢？
二胸痹根由：正气不行
这就要从正气的角度来考虑了。临床上，我们能发现一个大体的规律：就是从35岁到40岁开始，我们的身体，往往会比较明显的感觉到，要走下坡路了。
表现就是，有些人从来不怕冷，现在开始有点怕冷了；有些人以前特别能熬夜，现在开始熬不动了；有些人特别能喝酒，过了40岁，慢慢不敢喝了；之前累一天，睡一觉就能缓过来，现在缓不过来了。
总之，40岁之后，我们的阳气也好，阴血也好，整体状况，开始全面下滑。
我们前面讲，胸痹的两个原因，一是阴邪闭阻，一是正气不足。40岁以后，随着阳气逐渐转弱，心气的推动就不再像年轻时候那么有力了。这时候，如果再赶上前面讲的几种邪气，痰湿、瘀血、寒邪、气滞，那气机痹阻，也就更容易发生了。
当然，除了年龄的原因，如果一个人的体质就是偏阳气不足，那么出现胸痹的机会，自然也会更多。也就是说，阳气不足，推动无力，往往是发生胸痹的重要条件。那么，阴血不足，是不是就不太重要了呢？
实际上，今天发生胸痹，或者说冠心病心绞痛的人，很大一部分，都是脑力劳动者。他们每天殚精竭虑，呕心沥血，消耗的可都是阴血。当然，出于各种原因，每天熬夜不睡觉的人，也是在损耗阴血。
那么，阴血不足的人，难道气的推动也会出问题吗？确实会。我们前面讲过气血关系，说“血为气之母”，因为血为气提供了容身之处。
现在一个人阴血不足，往往就意味着，这个人身上的气，也是不太够的。接下来发生的事，就和前面的阳气不足，基本上一样了。如果说还有不同，就是这时候滋养心脉的力量，也有欠缺。
好了，上面我们了解了引起胸痹的四种邪气，寒凝、痰阻、气滞、血瘀，以及阳气和阴血不足，对心脉的影响。那接下来，该怎么办呢？
三温阳通脉
临床上，胸痹最常见的类型，是寒痰阻痹。也就是，体内有痰湿，然后感受了寒邪。
对这种类型的胸痹，有三张经典的小方子可以用，它们是：瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤。
这三张方子，都是张仲景《金匮要略》的方子，对寒、痰为主引起的胸痹，非常适合，效果显著。我们看一下。
瓜蒌薤白白酒汤方
瓜蒌实(一枚，捣)薤白(半升)白酒(七升)瓜蒌薤白半夏汤方瓜蒌实(一枚)薤白（三两）半夏（半斤）白酒（一斗）枳实薤白桂枝汤方瓜蒌(一枚，捣)薤白（半斤）枳实(四枚)厚朴(四两)桂枝（一两）
这三张方子，都重用了瓜蒌和薤白。瓜蒌，我们前面讲化痰药的时候讲过，说它是一个重要的清热化痰药。当有痰湿阻痹胸中气机的时候，瓜蒌可以把那些黏滞的痰给化开。再配上薤白，胸中的气机，就可以重新打开了。
薤白这个药，我们之前没讲过，简单说一下。薤，和葱蒜是一类植物，大体上，按葱白或者是独头蒜来理解，就可以。
和葱蒜一样，薤白也有一股辛窜的气味，最善于行走。所以当胸中的气机被寒痰邪气阻痹，我们先派瓜蒌，把痰给化掉；然后再让薤白冲过去，温通心脉。胸中痹阻的状态，就可以随之改善了。
我自己在临床上治胸痹的时候，经常会把这三张小方子合并在一起来用。基本处方，列在文稿里了，各位可以参考。
需要注意的是，这张方子里会用到*酒或者米酒，而且酒的量会比较大，基本上是水和酒各半。
因为这些*酒或米酒，都是用粮食的精华酿出来的，本身就含有比较充足的阳气，同时又兼有通行、通散的作用。所以配合薤白，能增加温通的效果。
瓜蒌薤白合方
全瓜蒌10克薤白10克枳实10克厚朴10克姜半夏6克桂枝3克
*酒（米酒）和水各半，煎汤服。
遗憾的是，对于这种最常见的，寒痰引起的胸痹，目前还没发现特别适合的中成药可以用。希望在药厂负责研发的朋友，能想办法开发一下这些特别优秀的方子，做成中成药。大家用起来更方便，药厂也能有很好的收益。
类似的方子，比如前面讲过的，败*散、温胆汤、半夏白术天麻汤，都是非常经典、非常好用的方子，可以考虑，一起开发出来。
继续往下，看看气滞血瘀引起的胸痹，该怎么治。
四调和气血
如果我们见到一个胸痹的患者，胸口和两胁总觉得又胀又疼。爱生气，一点小事就不高兴，动不动就长吁短叹。伸出舌头一看，舌头颜色发青、发暗，舌下瘀络很明显，青紫怒张。再看脉，又弦又硬，尤其是左关脉。
就说明这个人的胸痹，可能主要是气滞血瘀引起的，治疗就需要以行气活血为主了。最经典的方子，就是我们学过的，血府逐瘀汤。
我们讲的时候就说，这张方子善于治疗胸部出现的各种问题，就包括胸闷、胸痛，这些胸痹表现。
方子是以桃红四物，养血、活血为主，配合上两对理气药。理气为辅，活血为主，所以对瘀血表现明显的胸痹，会比较适合。血府逐瘀有中成药，服用起来比较方便。
不过，这个药在理气方面的力量不太强。所以，如果气滞明显的话，还可以配合之前讲过的另外一个成药，叫做舒肝止痛。两个药一起，行气活血的作用，就比较强了。
关于活血化瘀，有必要再多说两句。现在临床上，很多时候，中医都在接受西医思路的影响。比如胸痹，我们开始就说，约等于冠心病心绞痛。从西医角度看，冠心病的问题出在血管，是血管堵了。那换成中医理论，那可不就是瘀血吗？治疗，当然就要活血化瘀了。
不过，这套从西医直接搬过来的治法，在临床上还真没那么好用。比如上面的瓜蒌薤白，用对的话，一两副药，就能让疼痛大减；七八副药，可能就临床治愈了。
而活血药，一般来说，可没这么好的效果。而且，有时候，用活血化瘀药，不但不能解决问题，反而会让问题加重。
比如因为气血不足，出现的胸痹。我们前面讲过，行气就会耗气伤阴血。类似的，活血同样会耗气伤阴血。
你想，要让很缓慢的，甚至已经停下来不动的血，能重新流动起来，这得消耗多少人体的气，才能实现啊。同时，要破血、活血，就难免对血本身造成一些损耗。
所以，让一个气血不足的人，长期吃行气活血药，结果会怎么样，就可想而知了。
更麻烦的是，现在很多西医也在开中成药。有人治冠心病，就会想当然的开活血药。而一旦出了问题，大家又说，这个中药不靠谱，中医理论不靠谱。类似这样的锅，中医背的实在有点委屈。
因此，我们在了解到了胸痹几种不同的情况，再去选择用药的时候，就不要还是，一门心思，只知道活血化瘀了。
那么，刚刚提到的问题，如果胸痹，主要是气血不足引起的话，又该用什么药呢？
最经典的，就是人参归脾丸了。我们讲四君子的时候，讲过这个药，说它能帮着补心脏的气血。现在因为气血不足的原因，心气推动无力，心血无法滋润和承载，出现胸痹，用归脾就比较合适了。
对那些长期思虑的人，或者因为出血导致气血两亏的人，出现的心脏表现，就包括胸部的憋闷疼痛，或者心慌气短，都可以用归脾丸，慢慢补。
总结一下，中医说的胸痹，约等于西医说的冠心病心绞痛。
从中医角度看，胸痹的发生，有正气虚和邪气实这两方面原因。影响出现胸痹的邪气，主要是四种：寒邪、痰湿、气滞、血瘀。其中，痰湿和瘀血，往往是长期存在的病理基础；而寒邪和气滞，经常是诱发因素。
对寒痰为主，出现的胸痹，瓜蒌薤白是非常好用的小方子。如果是以气滞血瘀为主的话，就可以用血府逐瘀和舒肝止痛。最后，如果是气血不足为主引起的胸痹，可以用归脾丸。
I版权声明
本文选自课程《中医筑基讲·胸痹解》，主讲：王蓄之。编辑/小萌。
中医书友会已取得相应授权。转载请保留版权声明。
本