药味宜于病药量宜于病配伍宜于病,谈谈 [复制链接]

千百年来，中医药在与疾病斗争的过程中，发现、创制了大量行之有效的方药。这些作为经验结晶的方药，针对某些病证形成了较为固定的配伍组合，具有较鲜明的特点，可称为药病相宜。具体而言，即所选药味有纠偏之能，所用药量有纠偏之力，所处方剂有协同之功。

药味宜于病

《金匮要略》在强调饮食应有所禁忌时，谓“食之有妨，反能为害……所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则益体，害则成疾。”药物选用更是如此，因为药、食皆有偏性，而药之偏尤甚，即如《神农本草经百种录》曰：“凡药之用……各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。”《医医病书》亦谓：“天下无不偏之药，无不偏之病。医者原以药之偏，矫病之偏。如对症，*药亦仙丹；不对症，谷食皆*药。”《景冬阳杂方辑抄》更是直言：“一药之生，得其寒、热、温、凉之气，各有偏至，以成其体质，故曰药。药者，谓之*，设不偏，则不可以救偏也。”药物的选择对临床疗效显然有至关重要的影响。关于中药品种，《神农本草经》收录了种（《伤寒杂病论》中所用药物种，非其记载的有17种），《本草纲目》收录种，《本草纲目拾遗》载药种（其中《本草纲目》未收载的有种）。据第三次全国中药资源普查结果显示，中国现有中药资源种（其中植物种、动物种、矿物80种）。如此丰富的中药材资源为临床用药提供了广阔的选择空间，但同时也带来了选择上的困难。通过长期实践，中医临床积累了大量的用药经验，在特定病证背景下，大多数经方与一些时方为后世反复验证，而其常用药只不过二三百种，本草中的绝大多数则多是以民间单方、验方的形式在一定场合或范围内使用。中药材的品质受诸多因素的影响。关于产地，古代医家有许多深刻认识，如《新修本草》谓：“离其本土，则质同而效异。”《本草衍义》认为：“凡用药必须择州土所宜者，则药力具，用之有据。”进而形成了道地药材的概念，即产于特定区域内的具有更为优良品质者，如川药、怀药、浙药、藏药、云药、南药、北药、关药等。关于中药的采摘，《用药法象》认为：“凡诸草木昆虫，产之有地；根叶花实，采之有时。失其地则性味少异，失其时则性味不全。”《千金翼方》亦直言：“不依时采取，与朽木不殊。”关于药物的炮制，《本草蒙筌》指出：“凡药制造贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失。”基于对药物特点及病证的认识，历代医家总结出一些病证的临床常用药、首选药、要药、良药、圣药等。如*芪为补药之长，人参为虚劳内伤第一要药，附子为回阳救逆第一要药，防风为风药之润剂，附子无干姜不热，川芎为血中之气药，香附为气病之总司、妇科之总帅，称为圣药者又有治呕之生姜、治疮之连翘、治风之天麻、治血之当归、安胎之*芩等等。由于药物同类众多，而各有其性，相互配伍后发生的变化又难以尽数，因而用药过程中产生了大量经验，一些医家因好用或擅用某药甚而获得谑称，如张熟地（张景岳）、严附子（严观）、余石膏（余师愚）、乌梅先生（刘鸿恩）、张石膏（张锡纯）、陆*芪（陆仲安）、徐麻*（徐小圃）、祝附子（祝味菊）、石膏孔（孔伯华）、吴附子（吴佩衡）等等。

药量宜于病

一般而言，在方药得当的前提下，药量增加时疗效相应提高。但若超过一定范围，即使再增加用量，疗效也不会发生变化，*副作用反而会有所增加。因此，以药敌病，重在药力，而药有其力，关乎药量。这也是中医药学最为玄妙、神秘之处，日本医家渡边熙在《和汉医学真髓》中感叹道：“汉药之秘，不可告人者，即在药量。”

关于药量之于病，很多医家有着清晰的认识，如《证治要诀》言：“药病须要适当。假使病大而汤小，则邪气不屈，而药力已乏，欲不复治，其可得乎？犹以一杯之水，救一车薪，竟不得灭，是谓不及。”《温病条辨》云：“药必中病而后可，病重药轻，见病不愈，反生疑惑。若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒。”《医学衷中参西录》云：“用药所以除病，所服之药病当之，非人当之也（惟用药不对病者则人当之而有害矣）。乃有所用之药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎。”《医林改错》更直言：“药味要紧，分量更要紧。”

关于药量，被历代医家称为方书之祖的《伤寒杂病论》中也充分体现出了方药精当、用量考究，且灵活多变、毫不拘泥的风格。首先，书中方剂会因药量调整而出现同方异名、主治有变的现象，如桂枝汤与桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，桂枝麻*各半汤与桂枝二麻*一汤，桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤，小承气汤与厚朴三物汤、厚朴大*汤，半夏泻心汤与甘草泻心汤，四逆汤与通脉四逆汤等，均属此类。其次，《伤寒杂病论》中药量一般以病情为据，如生姜在治疗血虚寒厥的当归四逆加吴茱萸生姜汤中用至半斤，在主治虚寒里急的小建中汤中、主治外寒内热的大青龙汤中用至三两，在主治太阳轻症的麻*桂枝各半汤则用一两。此外，方中药量因证候环境不同而悬殊，如石膏在白虎汤及白虎加人参汤中均用一斤，在麻杏石甘汤中膏用量为半斤，而在麻*升麻汤中只用六铢；桂枝在桂枝甘草汤中用至四两，肾气丸中用一两，五苓散中用半两，桂枝二越婢一汤用十八铢。

尽管后世医家对张仲景非常推崇，但或受张元素“运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也”观点的影响，基于对病证及药物的深刻认识与体会，许多医家创制了很多药量独特的方剂。药量超大者如张锡纯用生石膏、熟地*、山药、山茱萸、代赭石等，每用至三至四两；又如王清任的补阳还五汤中*芪用至四两，五倍于所有活血化瘀药的总量。药量超小者如王洪绪的阳和汤，麻*仅用五分，以使全方补而不滞，通而不散；又如傅青主的完带汤，以柴胡六分、陈皮五分，使全方寓补于散，寄消于升。

中医一直以来有重剂起沉疴的观点，如李可用克附子治心衰，张炳厚用克*芪治疗眼睑下垂，刘沛然细辛用量更是从10~克不等。

经过长期实践，历代医家摸索出药量的基本规律，如方中君药量宜大，佐使药量宜小；小方量宜大，大方量宜小；危重急证量宜大，慢病轻证量宜小；年轻体壮者量宜大，老幼体弱者量宜小；药质重者量宜大，药质轻者量宜小；夏季温热药、解表药，冬季寒凉药、通下药量宜小，反之则宜大，等等。

配伍宜于病

方剂是药物的集合。它是在辨证的基础上，根据病情，按照一定的原则，选择适当的药物与剂量而制成的。它不是药物的简单堆砌、叠加，而是一个有机的整体，具有主题突出、分工明确、协同作用的特点。

药之入方，已然有变。对此，《医学源流论》有着深刻、精当认识，谓“药有个性之特长，方有合群之妙用。”又云：“方之与药，似合而实离也……故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。操纵之法，有大权焉，以方之妙也。若夫按病用药，药虽切中，而立方无法，谓之有药无方；或守一方以治病，方虽良善，而其药有一二味与病不相关者，谓之有方无药。”

用药如用兵，许多医家如徐春圃、徐灵胎、刘清臣等在其著作中均有专篇阐述。其立意大致为：医者用药，如将用兵，需精心谋划、统筹布局，应识兵性、知战法，进而做到知人善任，量才器使，取长补短，扬长避短，发挥合力，共同御敌。否则，有药无方者，则药如乌合之众，单打独斗，各行其是，互无策应；有方无药者，则方似将强兵弱，有名无实，功伐无力，难堪其任。概言之，药选不当难以克敌，量用不足难以制胜。

综上可知，在方证对应的前提下，用药应精挑细选，斟酌用量，做到选对用好、药病相宜，这是获取良效的关键。一般病证用常规量即可，而对疑难危重病证，则必须打破常规，以大剂而显斩关夺隘之力，以小量而示匠心独运之妙。此即如《简明医彀》所说：“凡治法用药有奇险骇俗者，只要见得病真，便可施用，不必顾忌。”当然，这需要担当，更需要胆识。